CLINICAL RECORD FORM FOR SNAKE BITE
| CLINICAL REPORT FORM………………………………………………… | Code:………………………………….. | ………………………………………. |
| Date: | ………………………….. | Time: | ………………………….. | ………………………………… | ………………………………. | ……………………………. |
| Calling doctor | ………………………………………. | Hospital Place | ………………………………………. | Phone: | ………………………………………… |
| Patient Name | …………………………………………………………………. | Contact Number ………………………………………………………………. |
| DOB: | …………………………………………… | Age: | ……………………………………… | Sex: M / F | UR no. | ……………………………………………. |
| Animal ID………. | Snake………. | spider………. | marine………. | other………. | unsure……….. | not seen……….. | ………………………………………. |
| Date of Bite | ……………………………… | Time of Bite: | ………………………….. | Location at time of bite: | …………………………………………….. |
| Body Part Bitten | ………………………………………….. | No of Bites | ………….. | First Aid & Timing | …………………………………………………… |
| SYMPTOMS: | ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. |
| SIGNS: | ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. |
| LAB: | ……………………………. | …………………………….. | SVDK: | Not done……. | neg……. | pos……. | T……… | B……… | M…….. | D……… | T…….. |
| TREATMENT: | ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
| RECOMMENDATIONS: | …………………………………………………………………………………………………………………………………………. |
| Date | …………………. | …………………. | …………………. | ………………….. | ………………….. | …………………. | ………………….. | …………………. |
| Time | …………………. | …………………. | …………………. | ………………….. | ………………….. | …………………. | ………………….. | …………………. |
| TREATMENT | ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. |
| Antivenom | ……………………. | …………………… | ……………………. | ……………………. | …………………… | ……………………. | …………………… |
| Other Rx | ……………………. | ……………………. | …………………….. | …………………….. | ……………………. | ……………………. | …………………. |
| LAB DATA |
| PT/INR | ………………… | …………………. | ………………….. | …………………. | ………………….. | …………………. | …………………. | ………………… |
| aPTT | …………………. | …………………. | …………………. | ………………….. | ………………….. | ………………….. | ………………….. | ………………… |
| Fibrinogen | …………………. | ………………… | …………………. | ………………… | …………………. | ………………… | …………………. | ………………… |
| XDP/FDP | ………………… | …………………. | ………………… | …………………. | …………………. | …………………. | ………………… | …………………. |
| Platelets | …………………. | …………………. | …………………. | …………………. | …………………. | ………………… | …………………. | ………………… |
| CK | …………………. | ………………….. | ………………….. | …………………… | …………………… | ………………….. | …………………. | …………………. |
| K+ | ………………….. | ………………….. | ………………….. | ………………….. | ………………….. | ………………….. | ………………….. | …………………. |
| Creatinine | …………………. | ………………… | …………………. | ………………… | …………………. | ………………… | …………………. | …………………. |
| Urea | ………………. | ……………….. | ……………….. | ………………… | ……………….. | ……………….. | ………………. | ……………… |
| WCC | …………………. | ………………….. | ………………….. | ………………….. | ………………….. | …………………. | ………………… | …………………. |
| Lymph | …………………. | ………………….. | ………………….. | …………………. | ………………….. | ………………….. | ………………… | ……………….. |
| Hb | …………………. | ………………….. | …………………… | …………………… | ………………….. | ………………….. | ………………….. | ………………… |
| LDH | …………………. | …………………… | ………………….. | …………………… | …………………. | …………………… | ………………… | ………………… |
| AST | ………………….. | ………………….. | …………………… | ………………….. | …………………. | …………………. | …………………. | …………………. |
| Other: | ………………… | ………………….. | ………………….. | ………………….. | ………………….. | ………………… | …………………. | …………………. |